Prohlašuji, že dle posledního záznamu lékaře ve zdravotním a očkovacím průkazu dítěte je
dítě
nar.: ,bydliště:
schopno zúčastnit se:
od do
Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu a okresní hygienik mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledním týdnu přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.
................................................. .....................
datum podpis zákonného zástupce
Prosím o vytisknutí a dodání podepsaného prohlášení v den příjezdu na tábor.
Prohlášení rodičů nesmí být starší jednoho dne!
Jméno a příjmení posuzovaného dítěte:
Datum narození: Rodné číslo:
Adresa bydliště:
Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci
a) je zdravotně způsobilé *)
b) není zdravotně způsobilé *)
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) .............
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
Část B) Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE
b) je proti nákaze imunní (typ/druh)......................................................................................
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh)..........................................................
d) je alergické na..................................................................................................................
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)..........................................................................
Datum vydání posudku Podpis, jmenovka lékaře
Razítko zdravotnického zařízení
Prosím o dodání posudku v den příjezdu na tábor.