Letní tábor s kytarou - přihláška

PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR S KYTAROU A VÍKENDOVÝ KYTAROVÝ SEMINÁŘ

Akce:
Jméno a příjmení účastníka:
Rodné číslo:
Adresa - ulice, město:
PSČ:
Telefon osobní:
Telefon na rodiče:
E-mail:

Stupeň pokročilosti:




Vyberte a označte jednu ze tří možností, která nejlépe vystihuje Vaši pokročilost ve hře na kytaru. Uveďte prosím, zda znáte alespoň základy not. Dle těchto informací budou sestaveny jednotlivé skupiny.

Zdravotní stav - omezení (léky):

Rovněž je třeba přivézt zdravotní a očkovací průkaz dítěte, posudek o zdravotní způsobilosti dítěte potvrzený lékařem a prohlášení rodičů o bezinfekčnosti dítěte. Přijetí Vaší přihlášky již nepotvrzujeme dalším dopisem. Dali bychom Vám vědět pouze v případě, že by se tábor naplnil těsně předtím, než přišla Vaše přihláška, nebo pokud by v daném termínu nebyla složena uvedená záloha. Přihlášku považujeme za platnou v den přijetí zálohy.

Je samozřejmě možné ujistit se přesto telefonicky, zda již přihláška dorazila na tel. čísle 777 084 774 (R. Coufal)

Při zrušení přihlášky do 20 dnů před odjezdem účtujeme 20 % a do 10 dnů a méně 50 % ceny tábora, 80 % ceny Vám bude vráceno při onemocnění účastníka doloženého lékařským potvrzením před odjezdem. Stornopoplatky účastník neplatí v případě zajištění náhradníka nebo zrušení akce.

Souhlasíme, že v případě konzumace alkoholických nápojů, kouření nebo požívání omamných látek zajistíme po předchozí dohodě odvoz dítěte z dětského tábora bez nároku na vrácení vynaložených prostředků.

 

Podpis zákonného zástupce...........................................................................

 

Prohlášení rodičů o bezinfekčnosti dítěte

Prohlašuji, že dle posledního záznamu lékaře ve zdravotním a očkovacím průkazu dítěte je

dítě

nar.: ,bydliště:

schopno zúčastnit se:

od   do

Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu a okresní hygienik mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledním týdnu přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.

 

................................................. .....................

datum podpis zákonného zástupce

 

Prosím o vytisknutí a dodání podepsaného prohlášení v den příjezdu na tábor.

Prohlášení rodičů nesmí být starší jednoho dne!

 

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte pro účast na škole v přírodě

Jméno a příjmení posuzovaného dítěte:

Datum narození: Rodné číslo:

Adresa bydliště:

 

Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci

a) je zdravotně způsobilé *)

b) není zdravotně způsobilé *)

c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) .............

Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

 

Část B) Potvrzení o tom, že dítě

a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním             ANO - NE

b) je proti nákaze imunní (typ/druh)......................................................................................

c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh)..........................................................

d) je alergické na..................................................................................................................

e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)..........................................................................

 

 

Datum vydání posudku                                                   Podpis, jmenovka lékaře

                                                                                                  

 

 

Razítko zdravotnického zařízení

 

Prosím o dodání posudku v den příjezdu na tábor.